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员工住院出险是否构成保险责任/齐艳铭

作者:法律资料网 时间:2024-07-13 10:32:33  浏览:8524   来源:法律资料网
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员工住院出险是否构成保险责任


□齐艳铭 来源:中国保险报2005年12月16日

某保险公司安徽省淮南市分公司承保了淮南市朝阳医院的医疗责任险项目。2003年3月31日,该院职工(护士)余龙梅在该院做剖腹产手术。2004年6月,余龙梅感到腹部不适,遂到淮南市人民医院检查,发现腹腔内留有一块纱布为此余龙梅向淮南市朝阳医院索赔38804元。发生该事故后,被保险人朝阳医院即向承保公司提出了索赔请求。在保险公司内部,理赔人员对余龙梅身份的认识并不统一。归纳而言,主要有以下两种:
第一种观点认为,余龙梅是“雇员”,该医疗事故并不构成保险责任。虽然从形式上看,余龙梅是以病员身份到朝阳医院就医的,但由于其特殊的身份(同时为该院护士),极有可能存在与被保险医院联手欺诈的道德风险。在意外伤害保险实践中,曾经发生过医院雇员集体投保后,与所在单位的医院合谋欺诈的案例。另外,该保险公司医疗责任保险条款第6条约定:保险人不负责赔偿被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡所造成的损失和费用。尽管此时余龙梅既是医院的“雇员”,又是医院的“病员”;但条款没有对这种特殊情况做出约定,属于条款的漏洞。此时应严格地按照条款的文义做出解释,认定余龙梅属于“雇员”,因此其人身伤亡所造成的损失和费用不能构成保险责任。这种观点认为,对条款做严格的文义解释也许对被保险人并不公平,但这属于条款的漏洞,只能待条款修订时做出调整,该问题已经不再是理赔问题了。
第二种观点认为,余龙梅属于“病员”,该案构成保险责任。虽然余龙梅是本医院的雇员,但其以病员的身份到该医院就医,在履行了正常的挂号、交费等手续后发生了医疗事故,并不存在欺诈现象。另外,对该保险公司条款应做扩大解释,即在第6条后增加条款:但被保险人的医务人员或其代表以病员身份到被保险医院就医的除外。
笔者赞同第二种观点。需要进一步阐述的是,只要医院雇员履行了必要的就医手续,那么双方之间便产生了医患关系,雇员受损就应该得到赔偿。至于可能诱发的道德风险,保险公司完全可以通过及时的现场查勘等途径来识别。保险公司不能因噎废食,不能以“雇员”与“病员”身份重合可能诱发道德风险为由拒赔。否则,保险公司的诚信何在?
另外,对保险条款究竟应该按照什么原则进行解释呢?是严格的文义解释,还是目的性扩张解释?法学院教授们经常津津乐道的一个例子是,法律规定“牛、马车不得入内”,是仅仅指牛车和马车不得入内,还是说骡子车和驴车也不得入内呢?毫无疑问,按照立法者的目的,此时应该适用扩张解释,即不仅牛车、马车不得入内,骡子车、驴车也不得入内。同样的道理,根据保险条款订立的目的,本案相关条款应适用扩张解释。余龙梅属于病员,其构成医疗责任险条款中的“第三人”概念。
事实上,本案承保方总公司最终也坚持了这样的观点,给安徽省分公司的批复如下:在淮南市朝阳医院医疗责任险赔案中,被保险医院职工以病人身份在接受医院治疗过程中受到人身伤害,属于保险责任。但在理赔过程中,应详细审查受害人住院手续及资料是否完整并符合规定,防止保险欺诈现象。



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关于印发《泰安市城镇职工基本医疗保险费征缴管理暂行办法》的通知

山东省泰安市人民政府办公室


泰政办发(2001)103号关于印发《泰安市城镇职工基本医疗保险费征缴管理暂行办法》的通知
 
各县、市、区人民政府,市政府各部门,市属以上各企事业单位:
《泰安市城镇职工基本医疗保险费征缴管理暂行办法》已经市政府同意,现印发你们,望认真贯彻执行。



二OO一年十二月二十八日







泰安市城镇职工基本医疗保险费征缴管理暂行办法

第一章总则

第一条 加强城镇职工基本医疗保险费征缴工作,保障职工的基本医疗,促进我市基本医疗保险制度顺利实施,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定,结合我市实际, 制定本办法。

第二条 办法适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

第三条 市、县(市、区)劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险费征缴主管部门,其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险费征缴管理业务。

驻市辖区范围内的市属以上单位基本医疗保险费的征缴管理业务,由市医疗保险经办机构负责。

财政、审计、统计等有关部门应当按照各自的职责,协同劳动和社会保障行政部门做好基本医疗保险费征缴的有关管理工作。


第二章 登记

第四条 按规定应参加城镇职工基本医疗保险的用人单位,自领取营业执照、登记证件或批准成立之日起30日内,向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

登记时须填写基本医疗保险登记表,并出示以下证件:

(一)营业执照,登记证件或批准成立的文件;

(二)技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)医疗保险经办机构规定的其他有关证件、资料。

第五条 医疗保险经办机构及时受理用人单位的登记申请,并在受理之日起10个工作日内审核完毕。符合规定的予以登记,发给医疗保险登记证。

第六条 参加基本医疗保险的用人单位(以下简称参保单位)下列医疗保险登记事项之一发生变更的,应在变更后30日内持有关机关批准或宣布变更的证明,到医疗保险经办机构办理变更登记:

(一)单位名称;

(二)住所或地址;

(三)法定代表人或负责人;

(四)单位类型;

(五)组织机构统一代码;

(六)开户银行帐号;

(七)其他有关事项。

医疗保险变更登记的内容

涉及医疗保险登记证内容的,重新发放医疗保险登记证。

第七条 参保单位解散、破产、撤销、合并等,依法终止医疗保险缴费义务时,应自注销或有关机关批准、宣布终止之日起30日内,持有关法律文书或其他文件,向医疗保险经办机构办理注销医疗保险登记。

参保单位在办理注销医疗保险登记前,须结清应缴纳的医疗保险费、利息、滞纳金。

第三章 申报缴费

第八条 在医疗年度内参保单位缴费基数无变化的,可一年申报一次。参保单位缴费基数有变化的,参保单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报,提交基本医疗保险费申报表、职工工资发放登记表、工资及退休费用统计表、退休人员退休审批文件、参保人员花名册和医疗保险经办机构规定的其他资料。

第九条 医疗保险经办机构对参保单位送达的申报表和有关资料及时审核。对申报材料齐全,缴费基数和费率符合规定,填报数量关系一致的申报表,签章核准,确定单位基本医疗保险缴费基数;对不符合规定的申报表,提出审核意见,退回参保单位修正后再次申报。

缴费基数由职工工资总额和退休人员退休费用总额两部分组成。

职工工资总额,按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》等有关规定执行。退休人员退休费用总额,以社会保险经办机构发放的养老金或单位发放的退休费总额为准。

第十条 参保单位在医疗保险经办机构核准其缴费申报后的3个工作日内,可采取通过银行划拨或以支票、现金形式全额缴纳医疗保险费。一年申报一次的,参保单位应在每月10日前缴纳医疗保险费。其职工和退休人员(以下简称参保人员)自参保单位全额缴纳医疗保险费的当月起建立基本医疗保险个人帐户,从缴费的下月起享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。

第十一条 参保单位未按规定申报应缴纳医疗保险费数额的,医疗保险经办机构可暂按该单位上年度(月)缴费数额的110%确定应缴数额;没有上年度(月)缴费数额的,医疗保险经办机构可暂按当地职工平均工资,参照该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。待按规定申报并核定缴费数额后,由医疗保险经办机构按照规定结算。
第十二条 参保单位办理缴费申报后,必须连续参保,及时足额缴纳医疗保险费用。未及时、足额缴纳医疗保险费的,医疗保险经办机构应及时催缴;对仍不按时缴费的,由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳,除补齐欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入医疗保险统筹基金。逾期仍不缴纳的,由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制执行。

第十三条 对欠缴医疗保险费的参保单位,自欠缴之月起,停止该单位职工和退休人员享受基本医疗保险各项待遇,但承认参保人员的缴费年限。参保单位恢复参保时,必须补齐中断参保期间应缴纳的基本医疗保险费和滞纳金及利息后,该单位职工和退休人员自补齐之月起享受基本医疗保险各项待遇。参保人员的缴费年限连续计算。

第十四条 参保单位应配备医疗保险专管员,主动配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险的各项工作,认真贯彻落实基本医疗保险的各项政策规定,按时公布年度基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督,确保职工依法享受医疗保险待遇。

第四章 参保人员增、减变动

第十五条 参保单位参保人员发生新增、转移工作单位、解除或终止劳动合同、退休、死亡等变动情况的,应按照规定要求,到医疗保险经办机构办理增、减变动手续,重新核定应缴医疗保险费的数额。

未及时办理新增变动手续的,参保单位在补办参保手续时,应补缴基本医疗保险费,建立个人帐户,从补办手续正常缴费的下月起,享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。

第十六条 参保单位新招职工或从统筹地区以外调入的职工,应自职工被招用或调入之日起15日内到医疗保险经办机构办理参保手续,从招用或调入之月起缴纳医疗保险费,建立基本医疗保险个人帐户,从缴费的下月起,享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。

从统筹地区以外调入的职工,基本医疗保险缴费年限,凭原工作单位所在地劳动和社会保障行政部门提供的参加基本医疗保险的相关证明、缴纳社会保险费年限证明和《职工养老保险手册》及连续工龄证明等,由医疗保险经办机构确认后予以接续。
第十七条 参保人员在统筹地区范围内调出、调入的,应自调动之日起15日内办理基本医疗保险调转手续。

参保人员调出统筹地区,所在单位应自该职工调出之日起15日内到医疗保险经办机构办理调转手续,按规定结转个人帐户金。调出职工自办理调出手续停止缴费的当月起,不再享受基本医疗保险统筹基金支付的待遇。

第十八条 参保人员达到退休年龄办理退休手续后,自批准退休之日起15日内,参保单位须到医疗保险经办机构办理参保退休人员减少手续,并从批准退休之月的下月起,享受退休人员基本医疗保险待遇。未及时办理减少手续的,从办理减少手续的下月起享受退休人员基本医疗保险待遇。由此造成参保人员利益损害的,其责任由参保单位承担。

因参保单位原因致使参保人员中断参保,但在退休时累计缴纳医疗保险费男满25年及其以上,女满20年及其以上的,可直接享受退休人员基本医疗保险待遇。参保单位在基本医疗保险制度施行前已经退休的人员,享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员在基本医疗保险制度施行以前,经劳动和社会保障行政部门认定,符合国家规定的连续工龄并足额缴纳了社会养老保险费的年限,视同基本医疗保险缴费年限。

第十九条 由于参军、升学、判刑、劳教、解除或终止劳动合同等原因中断参加医疗保险的职工,自有关部门批准参军、升学、解除或终止劳动合同及法院判决、批准劳教之日起15日内,由参保单位携带有关证件,到医疗保险经办机构办理中断参保手续。其个人缴费年限和重新参保后如何享受基本医疗保险待遇,另行规定。

第二十条 参保人员死亡,所在单位须从其死亡之日起15日内,携带死亡证明等有效证件,到医疗保险经办机构办理减少手续。

第五章 监督检查|

第二十一条 劳动和社会保障行政部门应依法加强对用人单位基本医疗保险登记申报缴费情况的监督检查,被检查的单位应积极配合,如实提供与缴纳基本医疗保险费有关的工资发放等资料,不得拒绝检查,不得谎报、瞒报。

医疗保险经办机构受劳动和社会保障行政部门的委托,可进行与基本医疗保险费征缴有关的业务检查工作。

第二十二条 基本医疗保险费征缴监督检查包括以下内容:

(一)办理医疗保险登记、变更登记或注销登记的情况;

(二)申报缴费的情况;

(三)缴纳医疗保险费的情况;

(四)代扣代缴个人缴费的情况;

(五)向职工公布本单位缴费的情况;

(六)按规定及时办理职工调转、新招、减少手续的情况;

(七)法律法规规章规定的其他内容。

第二十三条 有下列行为之一的,由劳动和社会保障行政部门责令限期改正,情节严重的,依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条、第二十四条的规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处罚:
(一)未按规定办理医疗保险登记、变更登记或注销登记的;

(二)未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的;

(三)迟延缴费的;

(四)法律法规规章规定的其他违法行为。

第二十四条 当事人对行政处罚及其他具体行政行为不服的,可依法申请行

政复议;对复议决定不服的,可依法提起诉讼。

第二十五条 劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,依法给予行政处分。构成犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

第六章 附则

第二十六条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第二十七条 本办法自二OO二年一月一日起施行。



甘肃省开发区鼓励引导国内外投资暂行办法

甘肃省人民政府


甘肃省开发区鼓励引导国内外投资暂行办法
甘肃省人民政府


一、总 则
第一条 为了加快我省开发区外向型经济的发展,鼓励更多的国内外投资者参与开发建设,尽快形成全省新的经济增长点,现根据国家有关规定和《甘肃省鼓励引导外商投资若干政策规定》,结合我省开发区的实际,特制定本办法。
第二条 本办法所称甘肃省开发区,特指我省经国务院或省人民政府(或授权省计划委员会)批准的,由所在地行政公署、州、市人民政府直接管理的,实行特殊经济政策和对外开放政策,进行集中开发建设的特定区域,即国家级兰州高新技术产业开发区和其它省级开发区(以下简称
开发区)。
第三条 开发区鼓励国内外投资者根据开发区总体规划布局,放手发展多种经济成份,鼓励国内外企业、其他经济组织、集体或个体在开发区内投资兴办“三资”企业和内联企业,开发经营成片土地,兴建基础设施,设立办事或科研机构,开展各种方式的经济技术合作。

二、投资方式
第四条 国内外投资者到开发区投资,可以根据各自意愿选择适合自己利益的下列投资形式:
1.全部资本由国外投资者拥有的独资经营企业和国内投资者拥有的独资经营企业;
2.共同投资的中外合资经营或中外合作经营企业,共同投资的内联合资经营和合作经营企业;
3.对现有各种所有制企业的嫁接改制,兼并、购买、租赁、参股和托管国有、集体和私营企业;
4.对现有各种所有制企业进行技术改造,联合组建跨地区、跨行业的企业联合体,企业集团;
5.依法取得土地使用权,进行开发经营;
6.开展补偿贸易、来料加工、来件装配、来样生产等;
7.举办股份制企业,以品牌、专利、技术入股合办企业;
8.举办“建设—经营—移交(BOT)”项目;
9.购置房地产;
10.经允许的其它投资形式。
第五条 国内外投资者,可以采用下列方式兴办企业:
1.国内外投资者可以以现金投入;
2.国内外投资者可以以自用的机器设备、原料和其它物料作价出资;
3.投资企业生产所需的工业产权、专有技术以及其它无形资产等作价出资。

三、投资导向
第六条 国内外投资者可以兴办国家产业政策规定中鼓励发展的任何产业项目。各开发区特别鼓励投资兴办如下经济技术和重点产业:
(一)农业经济技术综合开发
1.建设经营农业经济新技术示范园区,建设经营农业产业化示范区;
2.建设东西合作示范工程,对口支援协作项目;
3.建设经营节水技术基地和“两高一优”农业基地;
4.建设经营农副产品深加工基地;
5.建设经营农副产品收购、营销网点。
(二)基础设施建设
1.土地成片开发及配套设施;
2.建设经营供排水、煤气和热力管网;
3.建设经营高等级公路或桥梁;
4.建设先进通信设施;
5.建设经营发电站和节能环保工程。
(三)矿产品开采、冶炼和加工
1.开采和冶炼铅、锌矿产品;
2.兴办镍、铜、铝、铅、锌等金属的系列产品深加工;
3.开采非金属矿产品的开发和系列产品深加工;
4.兴办镍、铅、锌和非金属等矿渣利用技术和环保项目。
(四)转化技术先进和高新技术产业和产品出口企业
(五)兴办石油化工、生物工程、新材料、新医药和医疗器械工程等地方工业企业
(六)现有企业的技术改造需要的先进技术和设备
(七)旅游服务业
1.建设经营旅游景点和开发旅游产品;
2.建设经营旅游设施。
(八)社会公益性事业
1.建设经营医院、卫生防疫项目;
2.建设经营工程技术专业学校;
3.建设经营体育场馆;
4.进行科学研究和新技术开发试验。
第七条 经批准投资者可在开发区内举办金融保险、商业零售、对外贸易企业等项目。

四、立项与服务
第八条 开发区管理委员会作为所在地行署、州、市政府的派出机构,代表行署、政府行使综合经济管理职能。
第九条 开发区管委会享有省级立项审批权限。凡资金、原材料、用电、出口配额等不需省上平衡、符合产业技术政策的项目,外商投资总投资在3000万美元以下(含3000万美元)的,开发区管委会可在审批权限内直接审批。3000万美元以上的由开发区管委会报省计委或
省经贸委、由省计委或省经贸委审核后上报国家计委、国家经贸委审批。
第十条 国内外投资者在开发区投资,其规模不受限制。开发区管委会在项目审批、土地征用、工程建设、水电供应、职工招收、工商登记等实行一站式服务,简化手续,提高办事效率。

五、鼓励办法
第十一条 在开发区新建经营期十年以上的生产性外资企业,从获利年度起,第一年至第二年免征企业所得税,第三年至第五年减半征收企业所得税。兴办生产性内联企业,从获利年度起,两年内由同级财政返还企业所得税,后三年减半返还企业所得税。新建经营期十年以上,投资额
在1000万元人民币(外资100万美元)以上的生产性投资企业,在减免和返还企业所得税期满后,可再申请延长三年减半返还企业所得税。
第十二条 对从投资企业获得的利润直接投资该企业,增加企业注册资本,或作为资本投资开办其它投资企业,经营期在十年以上,经投资者申请,开发区管委会确认,在新办企业减免和返还企业所得税期满后,同级财政可继续给予再延长三年减半返还企业所得税。
第十三条 经有关部门认可的高新技术企业(含外资企业)在新办企业减免和返还企业所得税期满后,仍为高新技术企业的,可由同级财政继续给予再延长三年返还企业所得税。
第十四条 在开发区内兴办生产性企业,符合国家产业政策,报经省计委和省级税务部门审批后,固定资产投资方向调节税可执行零税率。
第十五条 兴办矿藏勘探、开采企业,按国家规定缴纳的资源税,地方留成部分经开发区管委会确认,报请当地政府批准由同级财政返还企业三年。
第十六条 在开发区内兴办企业,减征商业网点配套费、城市基础设施配套费、增容费、人防结建费。能源(含供电设施)、交通、基础设施建设和经有关部门确认的高新技术企业、产品出口企业减免城市基础设施配套费。
第十七条 开发区内企业招收工人和经营管理、专业技术人员,报开发区劳动人事部门备案,可按需要向社会公开招用,实行劳动合同制和干部聘用制,并办理人才引进,职工调动等事务。
第十八条 开发区管委会土地部门办理国有土地使用权有偿出让和转让业务,鼓励中外投资者成片开发建设。
1.中外投资者可依法取得土地使用权,进行土地成片开发,使用开发区内土地。土地使用权最长为:农业用地、住宅用地70年,工业用地60年,商业用地50年。期满后可以依法申请延长。其土地使用权在使用期内可以依法转让、出租和抵押。
2.在开发区内成片开发荒地荒滩用于农业林业项目,免征土地出让金。成片开发荒地荒滩兴办工业小区,减半征收土地出让金,土地出让金在规定期限内可记帐分期缴纳。开发成片荒地荒滩兴办第三产业的投资者,土地出让金在规定期限内可记帐分期缴纳。
3.投资企业在基建期间(2年内)免缴土地使用费。经营期10年以上、投资额300万美元以内的企业,免交土地使用费10年,500万美元以内的企业免缴土地使用费15年,500万美元以上的企业免缴土地使用费20年。
4.在开发区内新建房地产,可依法取得房地产权证,并以此作为抵押向金融部门贷款。
第十九条 开发区内企业以现有土地、厂房、设备出资的合资、合作改造项目,经评估确认资产价值后,成交价可向下浮动10—20%。
第二十条 鼓励投资经营开发区基础设施,经营期内收费标准可高于省内同等项目收费标准的一定比例收取,在经营期内未获得予期利润的可以延长经营期,直至获得合理利润。开发区管委会有关部门予以积极协助。
第二十一条 对投资企业所需水、电、热、原材料、货物运输和通讯设施配套等,均按当地国有企业收费标准计收费用,并给予优先安排。生产性外商投资企业,按外资实际到位资金所占比例,自项目投产之日起按同等比例减收一年期用电权资金。
第二十二条 对引进国内外投资的中介组织和个人,按实际到位资金给予适当奖励。外商合资,合作经营企业由企业的受益中方奖励,外商独资企业由受益开发区所在地政府(或开发区管委会)奖励。
第二十三条 开发区对外商投资者从所投资企业取得的股息、利息、红利收入,免征所得税,其收入可以自由汇出境外。

六、附 则
第二十四条 各开发区可以依据本办法制定具体实施细则,报所在地行署、州、市政府批准后实施。
第二十五条 本办法自颁布之日起实施。
第二十六条 本办法由甘肃省计划委员会负责解释。



1997年7月2日

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