哈尔滨市香坊区人民政府关于印发《香坊区农村居民最低生活保障暂行办法》的通知

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浅议医疗事故中的民事责任与赔偿

张辉蝗


一、引言
近年来，全国各地医疗事故频频发生，有的双方私了，有的经行政部门调处，还有的患者及其家属根本不知什么是医疗事故，出了问题，自认倒霉，根本就没有想到医方会有过错,自己还有多种渠道寻求赔偿，大量的医患纠纷已通过非诉的途径而消化。然而，随着人们自我保护意识和法律意识的提高，纷纷把信任的目光投向法院，企求法院能给一个公正的说法。由于医患双方各自所站的角度不同，大凡起诉到法院的医患纠纷案件，医患双方几乎没有调和的余地，这些案件往往案情复杂，矛盾突出，争议较大，难以处理。如原告韦某诉被告某市医院医疗损害赔偿纠纷一案，原告诉称自己因受伤到被告处诊治，诊断为：1、右股骨骨髁上端骨折；2、右跟骨骨折。而被告在治疗过程中未尽注意义务，即被告未将其右股骨骨髁骨折行复位固定治疗，而将不属于患处的髌骨、韧带切除，并用二枚螺丝将关节钉死，使右腿不能伸曲，造成其患陈旧性骨折、膝关节坏死等症状；同时未将其右跟骨骨折行融合固定治疗，却将右跟骨缩短致畸形愈合，造成其终身残疾，严重侵害了他的健康权；某市医学院所做鉴定结论也证明被告在医疗过程中有差错，故要求被告给付损害赔偿费和支付进行右膝关节置换术、右跟骨距关节融合术治疗费以及精神损失费共计人民币64万余元。被告则认为该起医患纠纷经 当地鉴定委员会鉴定不属于医疗事故；且某市医学院所做出的“医疗差错”鉴定结论，仅指本院在手术中的处置上有些不当，在医疗过程中并没有原则性错误，医院不承担赔偿责任；至于原告以后是否做“关节置换术和关节融合术”应由原告自行决定，费用自理，不可能由医院支付，故请求法院驳回原告诉讼请求。一个要求赔付64万余元，一个坚持分文不给，尖锐而复杂的矛盾摆在了法官面前。医疗事故的出现，不仅给病患者及其家属带来巨大的痛苦，而且无序的纠纷，巨额的赔偿，也困扰着医院的生存与发展。作为司法工作人员正确把握医疗事故中的民事责任和赔偿原则显得尤为重要。为此，本文拟从对医疗事故的概念进行分析入手，结合我国现行法规的规定和审判实践，对其作一浅析，以期能为同仁、学者提供一点参考。
二、关于医疗事故中的民事责任
新的《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定比《医疗事故处理办法》较为科学，内涵更加周延，原办法规定构成医疗事故必须是导致功能障碍，新条例则规定是过失造成患者人身损害。也即过去不能认定为医疗事故的造成人身损害但没有造成功能障碍的医疗损害，现在可以定为医疗事故①。如新条例第2条规定，“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从中我们不难看出，只要在医疗过程中，违法或违章过失造成患者人身损害的，都属于医疗事故。这里就引发出一个责任性质和处理规则问题。我国《民法通则》第106条规定，“公民、法人违反合同或者不履行其它义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”第119条规定，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”因此，对于过错行为，只要造成损害，均应承担民事责任，更何况医疗事故所侵犯的多为人的生命健康权。但是，在处理具体的医疗事故中，我们应从下列几个方面把握其责任性质和处理规则。
（一）、关于医疗事故的责任性质与责任竞合
由于医疗活动本身的特殊性，国内外民法立法、判例与学说对医疗事故赔偿责任的性质众说纷纭，或认为是侵权责任，或认为是违约责任，或认为是二者的竞合②。由于责任性质决定了归责原则、举证责任、赔偿范围、对第三人的责任等重大问题，为此，笔者认为医疗事故的责任性质主要把握以下几种情形：
1、医疗单位在医疗过程中发生医疗事故的性质与责任竞合
在医疗活动中，就诊人有权要求医疗单位按照医疗科学和行业惯例、规定的要求，合理、谨慎地对就诊人诊断、治疗、护理；医疗单位有向就诊人索取相应的医疗费用的权利，故医疗单位与就诊人之间存在互为对等给付的义务，双方构成合同关系。医疗单位因过失未适当履行其合同义务，构成违约。而这一不适 当履行行为同时又侵害了就诊人的生命健康权这一绝对权，对就诊人造成了一定的损失，又属于侵权行为。这里的违约行为和侵权行为都是医疗者对就诊者的一种加害行为，在这种加害给付的情况下，加害人的过错行为既可以承担侵权责任，又可以承担违约责任，构成责任竞合。相对应的，受害人也既可根据侵权法请求赔偿，也可根据合同法请求赔偿。但基于民法公平原则的考虑，多项请求权并不意味着其在法律上可以同时实现这两项请求权，责任人应依据受害人的选择仅承担其中之一。这里必须注意，请求赔偿的前提必须有人身损害的结果存在，否则，赔偿无从谈起。
2、关于医疗单位拒绝就诊行为的责任性质与责任竞合
按各国立法通例，医疗单位法人在医疗合同关系要约与承诺过程中，负有强制承诺的义务，即就诊人来院求治，应视为要约。我国新《合同法》事实上也采纳了此观点。医疗单位的设立（这里不包括个体诊所），意在向公众提供医疗服务，以备急需，其负有向任何前来就诊者提供医疗服务的义务和向就诊人收取医疗费用的权利，就诊人到医疗单位求治的行为表明了其急迫需要，他们一般会接受治疗和交费。故可根据诚实信用与公序良俗原则，认定基于就诊人求治这一事实，构成二者间合同关系的成立。此关系是因法律的直接规定而认定（而非推定）双方的意思表示一致。对于危重病人医疗单位应当立即抢救；对限于设备或技术条件不能诊治的病人，医疗机构应当及时转诊。故在因医

疗单位拒绝接受就诊造成损害时，可要求其承担违约责任③。同时，由于事关人的生命，基于社会公共利益的考虑，各国均对医疗单位的缔约自由加以限制，规定在其业务范围内有承诺缔约的义务。因此，拒绝就诊本身就意味着基于故意对作为义务的违反，对因此而产生的损害自然应当承担侵权责任。故在此情况下，也构成责任竞合。
3、关于责任竞合的处理原则
由于侵权责任和违约责任在法律上存在巨大的差异，因此对两种责任的不同选择将极大地影响当事人的权利和义务。具体就医疗事故来说，一方面，因合同关系相对于法律关系，当事人双方处于相互信赖的关系之中，法律要求他们负注意程度（指在合同约定中）远高于绝对法律关系的注意义务。故在绝对法律关系中已尽了一定的注意义务而被免责的，在合同关系中也可能因注意程度不够而需要承担责任。另一方面，因侵权责任的损害赔偿不仅包括物质损失的赔偿，还包括人身伤害和精神损害的赔偿；而违约责任的赔偿仅限于物质损失的赔偿。此外，在诉讼时效、诉讼管辖等方面，二者也有区别。
所以，正如王利明先生所指出的“是依合同法提起合同之诉，还是依侵权法提起侵权之诉，将产生完全不同的法律后果，并严重影响到对受害人利益的保护和对不法行为人的制裁”④。对责任竞合，外国立法有禁止、允许和有限制的允许三种作法。从尊重当事人的意志和利益的角度出发，自然以允许当事人从中选择一种民事责任提出请求为妥。此观点亦曾为我国法律所采纳。新的《医疗事故处理条例》出台后，众采以侵权责任提出请求，这既考虑到只要过失造成人身损害就应赔偿，又兼顾到对受害人的精神赔偿，因违约责任是不对精神损害进行补偿的。但在特殊情况下，笔者认为受害人有权进行选择，如在根据侵权责任时效已届满时或加害人已尽了相当的注意义务可能被免责时，则可以违约责任进行诉求。
（二）、关于医疗事故中民事责任的归责原则
基于合同关系提出请求时,合同责任采用过错推定责任为归责原则，此乃各国立法通例，自不待言。而侵权法的归责以过错责任为原则，对过错推定责任和无过失责任须法律明文规定。
由于现代医学的发展使医疗技术水平大大提高，但同时也更为复杂，更有风险。一些国家在医疗事故领域开始采用无过失责任。据此，有人主张我国也应仿效之，但本人认为此说不妥。
首先，我国民法中，在民事责任领域，过错是其核心问题，因为过错责任原则和过错推定责任原则“对于淳化道德风尚、建设社会主义精神文明至关重要”，有“确定行为标准，督促人们的合理行为，自觉履行对他人的法律义务，有效增强人们的法制观念和法律意识；预防损害的发生；协调利益冲突”⑤之功能。所以，在归责时应坚持过错责任。而“无过错责任原则的适用范围是用法律特别限定的，不允许任意扩大其适用范围”⑥。根据我国《民法通则》和《医疗事故处理条例》的有关规定，医疗事故不适用无过失责任，因其责任性质为侵权责任，其归责原则应为过错责任原则。
其次，由于生老病死本属自然规律，医疗过程本身就是充满不确定性的，同时，在医疗过程中损害局部以保护全局往往是治愈病症所必须付出的代价，要求不对就诊人造成损害几乎是不可能的。
尤为重要的是，无过失责任的承担是以行为人从事的活动具有某种特殊危险性为前提的，医疗活动本身不具有这种高度危险性。在医务人员尽了合理、谨慎的注意后，还要求其承担责任有失公平。因此，不考虑不可抗力的影响，采取无过失责任未免要求过于苛刻。尽管无过失责任是与责任保险制度紧密联系的，但不考虑医务人员有无过失就要求其承担责任，必然大大加重医疗单位法人的支付保险费的负担，损害其利益。同时，无过失责任就是社会责任，医疗单位法人必然将保险费的负担转嫁给社会，使医疗费暴涨，最终损害社会利益⑦。
第三，无过失责任不考虑双方的过错，仅以因果关系的存在即要承担民事责任，这样就使责任的承担失去了道德的可非难性，实际上纵容了损害的发生。因此，我国新颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》采用过错推定原则，即行为人若不能提出合理的抗辩事由证明自己没有过错的话，则将被推定为有过错。该原则兼具无过失责任原则和过错责任原则之长，既体现了承担责任的道德可非难性，又减轻了受害人的举证责任，兼顾了当事
⑦参见尹飞《论医疗事故中民事责任的若干问题》。
人双方的利益平衡，体现了民法的公平原则，应当作为医疗事故民事责任的归责原则。
根据这一原则，医疗事故的民事责任其构成要件为：事业单位法人的行为与损害结果间具有因果关系和在医疗过程中存在过失。但医疗单位法人可以通过举证证明损害结果与医疗行为无因果关系和自己的医疗行为无过错而获得免责。
同时，在判定因果关系时，考虑到医疗活动的专业性，对作为非专业人员的受害人来说，医疗事故与损害后果间的因果关系难以判断，故对其举证，还可实行因果关系推定，即在侵权行为和损害结果之间，只要有“如无该行为，即不会发生此结果”的某种程度的可能性，即可认为有因果关系。
（三）、医疗事故中的过错与责任主体
在依法从事医疗服务的公民（即通常所说的个体诊所）出现医疗事故时，对其故意或过失造成的损害，其责任自应自己承担。但根据过错推定责任这一归责原则，法人只有在有过错的情况下，才对行为的损害后果承担责任。由于法人是社会组织体，其行为是通过其内部成员的行为来进行的。不管是法人的内部成员纯粹基于法人的意志而追求某种违法的后果并致他人损害，还是法人内部成员和代理人在执行职务和行使权限的过程中因疏忽或懈怠而造成他人的损害，其过错都要通过具体的个人行为表现出来。在医疗单位法人进行医疗活动过程中，其过错也是通过其内部人员行为中的过错表现出来的。在法人机关成员执行职务有过错行为时，由于其与法人之间存在代表关系， 其行为即被认为

是法人的行为，其过错也就直接表现为法人的过错。而在法人的一般工作人员执行职务时，在合同关系中，因其系法人的履行辅助人，基于合同的相对性，其行为的责任自然由法人承担；在追究侵权责任时，由于其系由法人雇佣或聘请，因此法人对其有选任和监督的义务。当其出现过错时，就表明法人有“选任和监督的过失”，理应承担责任。
但在法人内部成员故意造成损害时，由于其已不是在执行职务，其意志已非法人的意志，体现出的是自己的人格，因此，除应当承担相应的刑事、行政责任外，还应当承担民事责任。但若法人不能举证证明自己不存在“选任和监督的过失”，则因其客观上为故意侵害行为提供了条件，视具体情况也可以要求其承担连带责任。如某人性格存在严重缺陷，在与就诊人发生口角后借手术之机对就诊人实施报复，造成损害，医疗单位法人因有选任过失而应就此承担责任。
（四）、免责约款的效力
在治疗前或治疗过程中，就诊人或其家属常会被要求签定免责合同或免责条款，在依侵权责任提出请求时，因侵权责任不以双方的约定为免责事由，故其无效力发生。但在依违约责任请求时，这种合同或条款的效力有无对责任承担意义重大。在纠纷中，医疗单位常以此为由拒绝承担责任，其实是与法律相悖的。我国《合同法》明确规定“造成对方人身伤害的免责条款无效”。同时，在医疗事故中，并不应采取无过失责任，无论是基于事实还是基于推定， 过错总是追究民事责任时首先要考虑的问

题。因此，若约定在无过错造成损害时应予免责，则这一约款毫无意义，因无过错本来就不会承担责任。即使受害人确实同意在约定过错造成损害应予免责，但由于生命健康权的极端重要性，各国立法一般明文规定对于故意或重大过失致人身伤害的免责约款无效，甚至对加害者追究刑事责任。然而在就诊时，若不及时治疗，就诊人就有病情加重甚至死亡的危险，医疗单位此时要求签订“生死合同”，实际上是乘人之危，就诊人有权请求撤销。但是，考虑到医疗行为本身是一个充满风险的过程，对于免除人身伤害的免责条款如果一概不承认，则势必使医生缩手缩脚，不利于救死扶伤⑧。因此，在一般否认对人身伤害的免责条款效力的前提下，不妨允许法官依据具体情况及公平原则自由裁量。
同时，因医疗服务合同标的、效果难以事先确定，医疗事故的损害亦事先难以估计等特殊性，双方就损害赔偿数额事先达成的协议往往也难保公平，医疗单位法人也往往乘人之危，故对这类协议的处理应同免责约款。
三、关于医疗事故中的损害赔偿
尽管我国《民法通则》规定了十种责任形式，但由于损害赔偿可以最大限度地保护受害人的利益，并可以有效地遏制不法的和反社会的行为 ，“损害赔偿责任是民事责任中最重要和最常见的责任形式”⑨。由于此种责任是财产责任的主要承担方式，直接涉及人们的经济利益，其承担也较困难，因此往往也是法律纠纷中当事人双方争执的焦点所在。
因此，在民事责任领域，根据价值规律和公平原则的要求，全面赔偿原则是各国司法实践的通例，也是现代民法理论中的基本原则之一。全面赔偿原则即对侵害行为，不论行为人在主观上是出于故意还是过失，也不论行为人是否受刑事、行政制裁，均应根据财产损失的多少、精神损害的大小，确定民事赔偿的范围，它要求不仅要赔偿直接损失，还要赔偿间接损失；不仅要赔偿财产损失，还要赔偿间接损害。正是通过对损害的全面赔偿，使责任人负担某种不利益，在补偿受害人的损失维护其权利的同时，制裁责任人的过错行为，从而充分起到民事责任制度应有的作用。我国《民法通则》也将其作为损害赔偿的一般原则。如新的《医疗事故处理条例》规定根据伤残等级，按照事故发生地居民平均生活费计算，自定残之日起赔偿30年；但是60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
（一）、企业性医疗单位法人的损害赔偿范围
因其设立目的在于营利，按照价值规律的要求遵循等价有偿原则进行市场运作，故其收取的医疗费用的高低与其付出的劳务在价值上是相等的。既然在获得利益时适用等价原则，则在遭受不利益时，也即在因过失造成损害时，出于公平的考虑，同样应当适用这一原则。所以，在损害赔偿企业性法人中当然应当对其过失造成的损害予以全部赔偿。只有这样， 才能充分起到民事责

任制度保护公民民事权利，补偿损害，制裁过错行为和教育责任人的目的。
在未因医疗事故造成原办法所规定的就诊人死亡、残疾或组织器官损伤导致功能障碍时，宜依合同法请求医疗单位承担违约责任。此时，应赔偿就诊人的履行利益，即通过赔偿使受害人在财产上恢复到若医疗单位法人合理、谨慎地履行其合同义务后所能达到的状态。笔者认为主要包括：1、自发生医疗事故至通过治疗使就诊人恢复到若未发生医疗事故（或曰若医疗单位法人合理、谨慎地履行其合同义务后）所能达到的状态，这一过程中所花费的医疗、营养费用及因病情加重而转院所花费的交通费等费用；2、因医疗事故误工减少的收入；3、因医疗事故给就诊人造成的可得利益的损失。在承担侵权责任时，应赔偿被害人因其生命健康权受到侵害而遭受的一切财产损害，即所谓维持利益。根据这一原则及我国法律和司法解释的规定，并参照外国立法例，笔者认为在未造成就诊人死亡时，赔偿内容主要包括：1、使就诊人恢复到医疗事故前状态所花费的医疗、营养、交通等费用；2、因医疗事故延长治愈时间造成误工所减少的收入；3、因医疗事故造成残疾所减少的和将会减少的收入及因此多支出的费用。对造成就诊人死亡的，除前两项外还应赔偿因死亡而不能获得的收入和丧葬费。此外，对因医疗事故造成的精神损害视其过错程度与情节轻重予以赔偿，以体现其制裁、抚慰与补偿的功能。对故意或有严重过失者、情节恶劣者，应要求其承担惩罚性慰抚金。
国家计委 国家体改委 等


国家计委、国家体改委、国务院经贸办印发《关于试点企业集团实行国家计划单列的实施办法（试行）》的通知
1992年8月1日，国家计委、国家体改委、国务院经贸办

根据《国务院批转国家计委、国家体改委和国务院生产办公室关于选择一批大型企业集团进行试点请示的通知》（国发［1991］71号）精神，我们制定了《关于试点企业集团实行国家计划单列的实施办法（试行）》，现印发给你们，请照此执行。

附：关于试点企业集团实行国家计划单列的实施办法（试 行）
为进一步促进企业集团的发展和产业结构的合理化，改善国家宏观管理、转变政府职能，根据国务院国发〔1991〕71号文件对试点企业集团实行计划单列的有关精神，制定本实施办法。
第一条 试点企业集团实行国家计划单列应具备的条件。
1．必须以全民所有制的特大型、大型企业，或资金雄厚的全民所有制控股公司为核心，内部组织结构比较完善，并拥有一定数量的紧密层、半紧密层和松散层的企业成员。
2．在国民经济和社会发展中具有重要地位，其产品及业务关系国计民生和在国际市场中具有一定的竞争力，核心企业和紧密层企业的固定资产、产品销售（业务量）、实现利税、进出口总额或出口创汇等在全国同行业中处于前列。
3．承担一定的国家计划任务。
4．领导体制比较健全，具有较高的经营管理水平。
第二条 试点企业集团实行国家计划单列的审批。
1．具备条件的试点集团由核心企业提出在国家计划单列的书面申请，上报国家计委，并抄报国务院经贸办、行业主管部门和有关地方。申请书内容，包括企业集团的生产经营基本情况；申请计划单列的主要理由；要求在国家计划单列的主要内容；承担国家计划任务情况和现有各种计划渠道的情况，并附上企业集团章程及有关批件。
2．根据成熟一个审批一个的原则，国家计委经商有关部门和地方后，对企业集团提出的申请进行审查，经批准后在国家计划中实行单列，由行业主管部门归口管理。
第三条 试点企业集团实行国家计划单列的主要内容和方法。
1．实行国家计划单列的试点企业集团在国家计划中单列计划指标的范围，限于其核心企业和紧密层企业。
2．试点企业集团在国家计划中实行单列的指标要与计划管理体制改革的进程和市场发育程度相适应，随着企业经营机制的转换，市场体系发育以及新经济体制和运行机制的建立，要逐步减少对企业集团的计划指标管理。目前计划单列的主要指标包括：（1）国家计划管理的产品产量、业务量（经营额）计划；（2）基本建设和技术改造投资及需由国家安排资金的大中型和限额以上基本建设和技术改造项目计划（包括利用外资和技术引进项目计划）；（3）由国家管理的外贸商品进出口计划；（4）为完成国家计划任务，需由国家安排的物资、能源供应计划；（5）需由国家资金支持的科技项目；（6）教育计划；（7）财务计划；（8）信贷计划；（9）工资计划。试点企业集团在国家计划中一般都要实行全面单列。
3．计划单列企业集团的计划建议分别报送国家计委等有关部门，并同时报送有关行业主管部门及国家专业投资公司，经国家计委等有关部门会同行业主管部门审定后，在国家计划中单列。属于行业主管部门管理的计划，由行业主管部门确定下达。
第四条 国家对计划单列企业集团的宏观管理。
1．企业集团计划单列后，政府部门要转变职能，改进宏观管理方式，以间接调控为主，减少对企业集团的直接行政干预，为企业集团的发展创造条件。
2．国家对计划单列企业集团的计划管理，主要是审批总体发展规划，由国家资金安排的大中型和限额以上的建设项目、确定国家计划任务及总承包方案等，加强信息的沟通和联系，帮助计划单列企业集团协调计划和体制方面的有关问题。
3．行业主管部门对计划单列企业集团实行行业归口管理，根据行业规划和产业政策对企业集团的总体发展规划进行指导，对生产经营中的问题进行协调，负责国家指令性计划的组织实施、考核和检查。
4．国家保障计划单列企业集团享有充分的生产经营自主权。按本办法的规定，计划单列企业集团享有的各种权限，任何环节不得截留。
第五条 国家计划单列企业集团的权限。
国家计划单列企业集团除享有一般企业应有的生产经营自主权外，国家还对其赋予以下权限：
1．计划单列企业集团可以直接向国家计委及各有关部门请示、报告工作，参加有关的全国性会议，并获得有关文件和信息。
2．计划单列企业集团在固定资产投资、直接吸收外商投资及境外投资等方面享有更大的自主决策权。
3．计划单列企业集团成立财务公司和申请进出口经营权、外事权等，应按国家有关规定予以优先审批。
4．计划单列企业集团按国家有关规定享有优惠政策和权限仍保持不变。
第六条 计划单列企业集团的责任。
计划单列企业集团必须接受国家的宏观管理和行业规划的指导，其主要责任是：
1．计划单列企业集团必须接受国家优先订货，完成国家任务。
2．计划单列企业集团的总体发展规划，应接受国家计划管理和指导。
3．计划单列企业集团在国家计划的执行情况和生产经营方面应接受有关部门的检查和监督。
本办法由国家计委负责解释。